{"id":7674,"date":"2022-12-15T19:18:45","date_gmt":"2022-12-16T00:18:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revistaciendiascinep.com\/home\/?p=7674"},"modified":"2023-02-10T18:33:58","modified_gmt":"2023-02-10T23:33:58","slug":"el-gobierno-petro-y-la-reforma-a-la-salud","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revistaciendiascinep.com\/home\/el-gobierno-petro-y-la-reforma-a-la-salud\/","title":{"rendered":"El gobierno Petro y la reforma a la salud"},"content":{"rendered":"\n

<\/h2>\n\n\n\nEDICI\u00d3N 105 MAY-AGO 2022<\/font>\n\n\n\n

Por: Bernardo Useche<\/strong><\/span><\/p>\n\n\n\n

En el programa de su candidatura presidencial, Gustavo Petro plante\u00f3 una reforma estructural al sistema de salud, establecido en la Ley 100 de 1993: \u201cEn nuestro gobierno garantizaremos el derecho fundamental a la salud a trav\u00e9s de un sistema \u00fanico, p\u00fablico, universal, preventivo y predictivo, participativo, descentralizado e intercultural, que no dependa de la capacidad de pago, la rentabilidad econ\u00f3mica ni de la intermediaci\u00f3n administrativa y financiera<\/em>\u201d[1]<\/a>. Este art\u00edculo desarrolla la tesis de que, durante la presente administraci\u00f3n, no habr\u00e1 tal reforma estructural. El Gobierno implementar\u00e1 cambios importantes en lo que dependa del poder ejecutivo y en lo que logre acordar con las compa\u00f1\u00edas aseguradoras (EPS), especialmente en lo relacionado con la Atenci\u00f3n Primaria en Salud (APS) y en los servicios que pueden servir de puerta de entrada a los dem\u00e1s niveles de complejidad en la atenci\u00f3n. Pero, en la ley de reforma que apruebe el Congreso de la Rep\u00fablica el a\u00f1o pr\u00f3ximo, la bancada del Pacto Hist\u00f3rico votar\u00e1 por mantener, en su esencia, el actual sistema del negocio asegurador con la salud de los colombianos. Un negocio que se fundamenta en maximizar la rentabilidad de la EPS mediante la gesti\u00f3n del riesgo financiero empresarial, gesti\u00f3n que realizan por medio de modelos y c\u00e1lculos actuariales, tal como lo hace cualquier otra compa\u00f1\u00eda aseguradora. Para la EPS, la gesti\u00f3n del riesgo financiero hace parte de lo que se denomina la Gesti\u00f3n Integral del Riesgo en Salud (GIRS)[2]<\/a>.<\/em><\/p>\n\n\n\n

Las EPS en el centro del debate<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El debate nacional se centra en si se deben eliminar las EPS, eje del sistema de aseguramiento. Al respecto, la ministra de Salud ha sostenido que las EPS no son aseguradoras, sino simples intermediarias financieras que se lucran de los recursos p\u00fablicos. Una verdadera reforma estructural implicar\u00eda transformar el modelo de aseguramiento y derogar la Ley 100.<\/p>\n\n\n\n

El presidente Petro y su ministra de Salud, la Dra. Carolina Corcho, desde el pasado 7 de agosto han hecho declaraciones que mantienen la expectativa sobre el inter\u00e9s del Gobierno en eliminar las EPS. Al mismo tiempo, al anunciarse que la reforma a la salud se tramitar\u00e1 el a\u00f1o pr\u00f3ximo, mediante un proyecto de ley sobre cuyo contenido: \u201cNo hay decisiones tomadas ni articulado\u201d, se cre\u00f3 un clima de incertidumbre (de p\u00e1nico, seg\u00fan los grandes medios, y de ansiedad, seg\u00fan la propia ministra) en el cual, los distintos grupos de inter\u00e9s han venido fijando posiciones.<\/p>\n\n\n\n

Presidente y ministra lanzaron su \u201cModelo Preventivo y Predictivo de Salud\u201d, el pasado 3 de noviembre, en la poblaci\u00f3n de Aracataca[3]<\/a>. All\u00ed, Petro plante\u00f3 que el sistema colombiano era \u201cuno de los peores del mundo\u201d y dej\u00f3 entrever que la puesta en marcha de la estrategia de los Equipos M\u00e9dicos Interdisciplinarios Territoriales (EMIT) era el primer paso de una gran reforma para transformarlo en un sistema donde la salud no fuera un asunto del mercado y del negocio. En el mismo sentido, anunci\u00f3 que las EPS, en su calidad de aseguradoras, podr\u00edan quedar relegadas a vender p\u00f3lizas de salud a los estratos sociales de mayores ingresos.<\/p>\n\n\n\n

Mientras tanto, la ministra recorre el pa\u00eds creando en la poblaci\u00f3n un ambiente favorable al proyecto de ley, sin precisar su contenido y con el apoyo mayoritario de las asociaciones m\u00e9dicas que presentaron en diciembre del a\u00f1o pasado 14 propuestas de reforma realizables con la reglamentaci\u00f3n de la Ley Estatutaria de Salud de 2015[4]<\/a>, las cuales fueron acogidas en su totalidad por la campa\u00f1a del Pacto Hist\u00f3rico.<\/p>\n\n\n\n

Los grandes medios de comunicaci\u00f3n se han alineado abiertamente con la defensa de la Ley 100. Fernando Ruiz, quien, primero como viceministro de Alejandro Gaviria y luego como ministro de Salud del gobierno Duque, adelant\u00f3 una gesti\u00f3n de ampliaci\u00f3n y consolidaci\u00f3n del sistema de salud vigente, lidera hoy la oposici\u00f3n radical a la reforma. Los gremios que agrupan las EPS del r\u00e9gimen contributivo (ACEMI) y del r\u00e9gimen subsidiado (Gestar Salud, de bajo perfil en a\u00f1os anteriores) se han lanzado al ruedo a defender sus intereses; llaman una y otra vez a \u201cconstruir sobre los construido\u201d en salud; reclaman que no se ha concretado el di\u00e1logo anunciado por el Gobierno, y empiezan a proponer que es posible conciliar lo hasta ahora conocido sobre el modelo de Atenci\u00f3n Primaria en Salud como lo concibe el Gobierno, con la permanencia del aseguramiento y de las EPS[5]<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

La Asociaci\u00f3n Colombiana de Hospitales y Cl\u00ednicas privadas (ACHC) ha participado desde un primer momento en di\u00e1logos con el Ejecutivo, pero no est\u00e1 claro si mantendr\u00e1n su posici\u00f3n, expresada por el Dr. Juan Carlos Giraldo: que las EPS deben evolucionar y convertirse exclusivamente en administradoras del plan de beneficios. En cuanto a las asociaciones de usuarios, unas apoyan al presidente, otras formulan reivindicaciones espec\u00edficas y abogan porque queden incluidas en la reforma.<\/p>\n\n\n\n

El aseguramiento es la esencia de la Ley 100<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La Ley 100 de 1993 hizo parte de una oleada de reformas neoliberales a la salud, promovidas en todos los pa\u00edses por el Banco Mundial[6]<\/a> en la d\u00e9cada de los noventa[7]<\/a>. Juan Luis Londo\u00f1o, economista vinculado con el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), nombrado ministro de Salud por el presidente C\u00e9sar Gaviria en 1992, sistematiz\u00f3 el nuevo modelo de salud[8]<\/a>. En Colombia, el BID ha \u201cacompa\u00f1ado\u201d y financiado con sus pr\u00e9stamos la implementaci\u00f3n de la reforma a trav\u00e9s de los a\u00f1os[9]<\/a>, y la influencia de estas instituciones financieras en el marco jur\u00eddico, los aspectos t\u00e9cnicos y la implementaci\u00f3n de la Ley 100 han sido notorias, especialmente durante los ministerios de Alejandro Gaviria y Fernando Ruiz.<\/p>\n\n\n\n

Las reformas neoliberales introdujeron como eje central de los sistemas de salud la intermediaci\u00f3n entre el fondo pagador y los prestadores de servicios, antes no existente, por parte de las compa\u00f1\u00edas aseguradoras que en Colombia adoptaron la denominaci\u00f3n de Entidades Promotoras de Salud (EPS). Dentro del principio de menos Estado y m\u00e1s econom\u00eda de mercado, esas reformas debilitaron la rector\u00eda de los sistemas de salud, introduciendo el concepto de gobernanza, a fin de garantizar la incidencia de las aseguradoras en la direcci\u00f3n del sistema. Colombia no fue la excepci\u00f3n[10]<\/a>, se limitaron las funciones del Ministerio de Salud y en los documentos de pol\u00edtica p\u00fablica se volvi\u00f3 norma incluir la intermediaci\u00f3n de las aseguradoras o EPS.<\/p>\n\n\n\n

La Ley 100 cre\u00f3 las EPS, \u201cel componente m\u00e1s importante de todo el sistema\u201d en palabras de Juan Luis Londo\u00f1o. Les deleg\u00f3 la funci\u00f3n de recaudadoras, administradoras de los recursos p\u00fablicos, pagadoras a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y garantes del acceso a los servicios de salud.<\/p>\n\n\n\n

La Ley 100, en su art\u00edculo 182, introdujo lo que se denomin\u00f3 Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n (UPC) que es el valor que se le reconoce a las EPS a manera de prima de aseguramiento por persona afiliada. La gesti\u00f3n del riesgo financiero en salud[11]<\/a> es el mecanismo fundamental para garantizar que lo que reciba la EPS por afiliado sea mucho mayor a la que paga a los prestadores por consultas, hospitalizaciones y ex\u00e1menes (Medical Loss Ratio<\/em>). Una pr\u00e1ctica com\u00fan de las aseguradoras en salud para mantener una \u00f3ptima tasa de rentabilidad es contar con las reglas \u201cmordaza\u201d (gag rules<\/em>), mediante las cuales, al reducir el n\u00famero de citas, ex\u00e1menes y procedimientos que pueden ser ordenados, termina por violar la autonom\u00eda m\u00e9dica. Un ejemplo clar\u00edsimo de estas medidas son las restricciones impuestas por la EPS Sanitas a su personal m\u00e9dico[12]<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

La Ley 100 estableci\u00f3 el Plan Obligatorio de Salud (POS) definido en t\u00e9rminos de costo-efectividad, que es gestionado por las EPS con base en el riesgo financiero que calculen las aseguradoras. La ley estableci\u00f3 tambi\u00e9n dos reg\u00edmenes de afiliaci\u00f3n: contributivo y subsidiado, dependiendo, en su orden, de si los afiliados pueden cotizar al sistema o no pagar, y les asign\u00f3 diferentes POS, es decir, se les prestan m\u00e1s o menos servicios de salud seg\u00fan su capacidad de pago. El que los planes no cubran la mayor\u00eda de los servicios abre el espacio para que las aseguradoras privadas vendan planes complementarios, de medicina prepagada y p\u00f3lizas de seguro de salud. Al Estado, el mismo que en la ortodoxia neoliberal no debe intervenir, le correspondi\u00f3 asumir la responsabilidad de aumentar el presupuesto de salud para pagar el aseguramiento de la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre.<\/p>\n\n\n\n

En pocos a\u00f1os, las reformas neoliberales de Am\u00e9rica Latina, incluida la de Colombia, condujeron a serios problemas de eficiencia del sistema y a profundizar las inequidades en salud[13]<\/a>. Esta realidad se traduce en enormes barreras de acceso a los servicios, en sufrimiento y mortalidad prevenible, lo cual es una realidad evidente en miles de acciones legales. Solo entre enero y noviembre 2021, la Corte Constitucional report\u00f3 haber recibido 88.133 tutelas por salud[14]<\/a>, muchas de ellas reclamando servicios incluidos en el POS.<\/p>\n\n\n\n

Cambios en el marco de la Ley 100<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En los casi 30 a\u00f1os de vigencia del sistema de aseguramiento, puede decirse que la Ley 100 ha tenido dos grandes etapas. La primera (1993-2011) se caracteriz\u00f3 por una apertura del mercado de la salud. Este proceso conllev\u00f3 a la creaci\u00f3n de decenas de EPS privadas, con capitales de distinto origen, \u00e1vidas de incursionar en el negocio de la intermediaci\u00f3n de los servicios de salud. Fue un proceso de \u201ccapitalismo salvaje\u201d, en el cual el capital financiero asegurador logr\u00f3 imponerse, alcanzando una cobertura de aproximadamente el 90% de la poblaci\u00f3n a un precio muy alto: la extensi\u00f3n de la corrupci\u00f3n y el p\u00e9simo desempe\u00f1o del sistema en la atenci\u00f3n de la enfermedad. Ilustrativo de la primera situaci\u00f3n fueron las denuncias y debates en el Congreso de la Rep\u00fablica sobre el \u201cCartel de las EPS\u201d y Saludcoop. De la segunda, la normalizaci\u00f3n durante esos a\u00f1os del denominado \u201cpaseo de la muerte\u201d y de las \u201cmuertes evitables\u201d.<\/p>\n\n\n\n

Este per\u00edodo termin\u00f3 con la expedici\u00f3n de la Ley 1438 de 2011[15]<\/a>, que consolid\u00f3 la Ley 100 e introdujo la hasta ese momento relegada Atenci\u00f3n Primaria en Salud (APS), siguiendo los lineamientos de la Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud (OPS) formulados en 2007[16]<\/a>, respecto de una APS \u201crenovada\u201d que se adapta a los intereses del aseguramiento.<\/p>\n\n\n\n

La segunda etapa (2012-2022) se caracteriza por un proceso de redistribuci\u00f3n del mercado del aseguramiento, en el cual, mediante la liquidaci\u00f3n de la mayor\u00eda de las EPS conformadas en el periodo anterior, se sientan las bases para la concentraci\u00f3n monop\u00f3lica en unas pocas grandes aseguradoras. En parte, producto de las mismas liquidaciones de las EPS que quiebran y no pagan las deudas pendientes con las IPS p\u00fablicas y privadas, la cartera hospitalaria se ha incrementado durante este per\u00edodo a niveles cr\u00edticos que revelan la profunda contradicci\u00f3n entre los intereses econ\u00f3micos de aseguradoras y prestadores de servicios.<\/p>\n\n\n\n

Seg\u00fan la ACHC, a diciembre de 2021, \u201cel valor total y real de la cartera por venta de servicios de salud (sin incluir el deterioro de cartera morosa por edades), para el conjunto de las 207 instituciones que reportaron informaci\u00f3n en el presente corte, es de doce billones setecientos cuarenta y nueve mil (m\u00e1s de $ 12.7 billones de pesos) y una concentraci\u00f3n de cartera en mora (mayor a 60 d\u00edas) del 56,9 % ($ 7.3 billones aproximados)\u201d[17]<\/a>. As\u00ed mismo, siguiendo el patr\u00f3n que se presenta actualmente en Estados Unidos, ha aumentado el n\u00famero de cl\u00ednicas y hospitales que son propiedad de las EPS y se ha dado un incremento sustancial de la inversi\u00f3n extranjera en EPS e IPS[18]<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

La pandemia causada por el coronavirus SARS-CoV-2 fue manejada por el ministro Ruiz sin apartarse un mil\u00edmetro de la Ley 100, lo que impact\u00f3 el programa de Pruebas, Rastreo y Aislamiento Selectivo Sostenible (PRASS) al tener las EPS que intermediar todo el proceso. Los resultados de las pruebas PCR para cumplir su objetivo de prevenir nuevas trasmisiones del virus y evitar mayor n\u00famero de hospitalizaciones deb\u00edan entregarse en un t\u00e9rmino de dos d\u00edas, plazo que no se cumpli\u00f3. A su vez, la compra de vacunas y la implementaci\u00f3n misma del Plan Nacional de Vacunaci\u00f3n estuvieron supeditadas a la aceptaci\u00f3n de la totalidad de las condiciones de Pfizer y dem\u00e1s trasnacionales farmac\u00e9uticas que las vendieron.<\/p>\n\n\n\n

Los congresistas que respaldaban el sistema de salud vigente radicaron el 20 de julio de 2020 el proyecto de ley 010 de reforma de la salud, cuyo articulado respond\u00eda a los intereses en esta etapa de aseguradoras e inversionistas en la \u201cindustria\u201d de la salud[19]<\/a>. Derrotado por el movimiento social en las calles, el proyecto fue votado negativamente en el congreso.<\/p>\n\n\n\n

Petro: reforma estructural o ajustes al sistema de aseguramiento<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Al inicio de este art\u00edculo se transcribi\u00f3 un p\u00e1rrafo del programa de salud del entonces candidato Gustavo Petro. All\u00ed se comprometi\u00f3 a establecer un nuevo sistema de salud estatizado, completamente p\u00fablico y gratuito y sin la intermediaci\u00f3n de las EPS. En la pr\u00e1ctica, una reforma estructural.<\/p>\n\n\n\n

Las siguientes son algunas razones por las cuales es improbable que Petro pueda cumplir su compromiso de campa\u00f1a:<\/p>\n\n\n\n

  1. La primera condici\u00f3n para realizar una reforma estructural en salud es tener, a nivel nacional, una correlaci\u00f3n favorable de fuerzas pol\u00edticas. En el plano internacional la evidencia abunda. El sistema de salud ingl\u00e9s (NHS) fue creado en 1948 sin intermediaci\u00f3n financiera, gratuito al momento de prestar el servicio, financiado por impuestos, con cobertura universal desde \u201cla cuna hasta la tumba\u201d, ya que existi\u00f3 una conjunci\u00f3n de hechos, entre ellos los bombardeos inmisericordes durante la guerra, que requirieron de atenci\u00f3n en salud sin distingos de clase social e hicieron posible alianzas pol\u00edticas y l\u00edderes que dise\u00f1aron y aprobaron el nuevo sistema. En Holanda, los reformadores neoliberales tuvieron que insistir 25 a\u00f1os (1981-2006) para hacer la reforma estructural de su inter\u00e9s. Obama, alguna vez partidario de MEDICARE for All\u201d, al emprender la reforma de salud (Obamacare) no logr\u00f3 eliminar la intermediaci\u00f3n de las aseguradoras, ni transformar de fondo el modelo de salud establecido desde los tiempos de Richard Nixon.<\/li><\/ol>\n\n\n\n

    Las alianzas pol\u00edticas de Petro con partidos, dirigentes y exministros de salud que aprobaron y han apoyado por tres d\u00e9cadas la Ley 100 hacen improbable que se apruebe una reforma estructural a la salud.<\/p>\n\n\n\n